学生姓名

性别

攻读专业和学位

学生

身份证号

学生

联系电话

家长姓名及联系方式

家长是否

同意并签字

学生学籍所在单位

学院

入学年月

年 月

学籍所在单位导师姓名

职称和职务

申请理由

（写明自身科研任务是否饱满，招收客座学生的必要性，及拟安排给客座学生的学位论文题目和在研究所的工作内容等）

客座时间

年 月 日 至 年 月 日

学生客座期间住宿地点

保险类别

学生本人

签字

学籍所在单位导师签字

我承诺上述内容属实，同意接收该同学为客座生，并认真履行联培导师责任。

研究所联培导师签字： 年 月 日

学生学籍所在单位意见：

年 月 日

（盖章）

研究所意见：

年 月 日

（盖章）